Patologie della Tiroide

La tiroide è una ghiandola endocrina, situata nel collo in posizione mediana, costituita da due lobi connessi tra loro a livello dell'istmo. Accanto alla tiroide, presso la trachea, decorrono i nervi laringei inferiori (ricorrenti), responsabili della fonazione, determinando la motilità delle corde vocali. La lesione di un nervo laringeo inferiore può provocare riduzione dello spazio respiratorio e caratteristica disfonia (voce bitonale). Se la lesione è bilaterale e le corde vocali si dispongono entrambe in posizione paramediana riducendo lo spazio respiratorio, si può determinare dispnea anche di grave entità.  Le paratiroidi, generalmente presenti in numero di quattro, due superiori e due inferiori, sono piccole ghiandole endocrine secernenti il paratormone (PTH), ormone responsabile del metabolismo di calcio e fosforo.

 

 

 

GOZZO TIROIDEO  top

Con il termine gozzo o struma si intende un aumento di volume della tiroide non dovuto a cause infiammatorie né tumorali, caratterizzato clinicamente da livelli di ormoni tiroidei nel sangue generalmente normali (eutiroidismo). La causa più comune di gozzo è la carenza iodica. Il trattamento del gozzo varia in relazione alle sue dimensioni, alla presenza o meno di noduli, all’eventuale sintomatologia associata e ai livelli ormonali in circolo. La terapia può essere medica e chirurgica. La terapia chirurgica (tiroidectomia totale), seguita da terapia farmacologica sostitutiva, può essere necessaria per eliminare il danno estetico, in presenza di noduli sospetti o tendenti all’aumento volumetrico, e in tutti i casi in cui sia presente compressione tracheoesofagea (gozzo sintomatico per dispnea o disfagia). Si parla di “gozzo immerso” quando il volume della tiroide diventa notevole ma la ghiandola anzichè diventare prominente anteriormente (dando la classica deformazione del collo), si “immerge” in basso nel mediastino, lungo la trachea. E’ importante rimuovere il gozzo sia per la possibile evoluzione di un’insufficienza respiratoria, sia per il rischio di trasformazione neoplastica più elevato. L’approccio chirurgico consiste in una cervicotomia. L’asportazione del gozzo avviene trazionando la parte endotoracica. Se il gozzo è eccessivamente voluminoso è possibile ricorrere ad una sternotomia parziale.

 

TUMORI DELLA TIROIDE  top

I tumori della tiroide sono la neoplasia endocrina più comune ma rappresentano soltanto l'1% delle neoplasie maligne.

Poiché la maggior parte dei noduli clinicamente rilevati è di natura benigna, l’obiettivo della nostra Area multidisciplinare in collaborazione con i colleghi Endocrinologi ed Anatomopatologi, è di selezionare i noduli maligni da sottoporre a un trattamento chirurgico evitando inutili interventi chirurgici nei casi di riscontro nodulare benigno, ricorrendo, laddove necessario, all'esecuzione di un agoaspirato.

I diversi quadri citologici che si possono ottenere dall'agoaspirazione di un nodulo tiroideo sono classificati come segue:

TIR 1: striscio non diagnostico, rappresenta circa il 10-20% degli agoaspirati.

TIR 1 C: campione derivante da noduli cistici, spesso inadeguati. L’agoaspirato va ripetuto solo se la cisti presenta caratteristiche sospette.

TIR 2: diagnosi citologica di benignità,  rappresenta il 60-75% dei risultati. La FNA va ripetuta solo in caso di  lesioni con caratteri di sospetto alla ecografia, in caso di accrescimento del nodulo o qualora si voglia minimizzare il rischio di falsi negativi.

TIR 3: diagnosi indeterminata, dovrebbe rappresentare meno del 20 % degli agospirati, con un rischio malignità approssimativo del 5-30%. E’ rappresentata, per la maggior parte, dalle lesioni follicolari. A causa del rischio variabile di malignità nell’intera categoria TIR 3, questa è ulteriormente suddivisa in due gruppi: TIR 3A (lesione follicolare a basso rischio): gruppo eterogeneo, con un basso rischio atteso di malignità (circa il 5-15%) e TIR 3B (proliferazione follicolare o sospetta neoplasia follicolare) con un elevato rischio atteso di malignità (circa 20-30%). L’atteggiamento in questi casi dipende dalla clinica, dalle caratteristiche ecografiche e dimensionali del nodulo, dall’età e dalla storia del paziente etc

TIR 4: diagnosi di sospetto, comprende lesioni con caratteri citologici che suggeriscono ma non mostrano in modo decisivo caratteri di malignità.

TIR 5: diagnosi di malignità, rappresenta circa il 5% degli agoaspirati e comprende carcinoma papillare, carcinoma midollare, carcinoma anaplastico, linfomi e metastasi.    

Citologia follicolare indeterminata (tir 3), sospetta per malignità (tir 4) o francamente maligna (tir 5), costituiscono un’indicazione all’intervento chirurgico.

 

LA TIROIDECTOMIA

L'intervento chirurgico più frequentemente eseguito, in Italia, è la tiroidectomia totale. I vantaggi di questo intervento, rapportato all'emitiroidectomia, sono una minore incidenza di recidiva, possibile uso della radioiodioterapia quando indicato (il radioiodio viene catturato dalle cellule tiroidee residue), una maggiore sensibilità diagnostica in caso di innalzamento della tireoglobulina.

L’intervento viene eseguito mediante una minicervicotomia, incisione di circa 2 cm (laddove le dimensioni della tiroide lo consentano). Compito del chirurgo è preservare i nervi laringei inferiori e le paratiroidi. Il paziente viene risvegliato ed estubato in sala operatoria in modo da valutare la corretta funzionalità delle corde vocali. In alcuni casi, per particolari esigenze estetiche, è possibile eseguire la tiroidectomia video-assistita (MIVAT) con approccio minicervicale centrale (1.5 cm) o sovraclaveare. Le indicazioni tradizionali a questo approccio sono: nodulo tiroideo minore di 3.5 cm di diametro massimo, volume totale della tiroide (stima ecografica) minore di 25 mL, assenza di parametri biochimici ed ecografici sospetti per tiroidite, diagnosi preoperatoria di patologia benigna o Carcinoma “Low-risk” , non segni clinici o ecografici di linfoadenopatia cervicale. Criteri di esclusione invece sono una pregressa chirurgia della tiroide o delle paratiroidi, tumori tiroidei con diametro >2 cm (T2 o più), coinvolgimento dei linfonodi regionali, tiroiditi.

La degenza media è nella nostra Struttura di 2 giornate postoperatorie, dopo aver controllato in I e II giornata i livelli di calcio nel sangue.