Patologie dell’Esofago e della Giunzione Gastroesofagea

Malattie dell'Esofago

L’esofago è il condotto che trasporta gli alimenti dalla bocca fino alla porzione più alta dello stomaco denominata cardias. Esso comprende tre parti: cervicale, toracica e addominale. E’ vascolarizzato soprattutto da rami arteriosi provenienti dall’aorta ed ha un ricco drenaggio linfatico che spiega il facile interessamento dei linfonodi da parte dei carcinomi dell’esofago; la sua innervazione proviene, allo stesso tempo, dal sistema parasimpatico (nervi vaghi) e da quello simpatico.

 

ACALASIA  top

E’ il disordine motorio primitivo più frequente dell’esofago. E’ tuttavia una malattia molto rara, con un tasso di incidenza di  0.6-1 nuovi casi / 100.000 abitanti /anno.  L'eziologia è ancora sconosciuta per quanto si riconosce un’alterazione primitiva di tipo neuromuscolare che porta al mancato rilasciamento dello Sfintere Esofageo Inferiore (SEI) alla deglutizione e alla perdita della coordinazione peristaltica delle contrazioni del corpo esofageo.  La malattia si manifesta a qualunque età e i due sessi sono egualmente rappresentati. Il sintomo principale è dato dalla disfagia, cioè dalla difficoltà di deglutire il cibo, presente nel 99% dei pazienti.  Si accompagna quasi sempre a rigurgito di cibo non digerito.  Alla disfagia e al rigurgito segue il calo ponderale. La radiografia dell’esofago con mezzo di contrasto per os (Rx digerente prime vie)  è il test principale per la diagnosi, quasi sempre è diagnostico. All’endoscopia il cardias in genere è in atteggiamento di chiusura ed al passaggio dello strumento si avverte la classica “sensazione di scatto”.  La manometria esofagea è il test funzionale che consente una diagnosi di certezza.

La terapia medica non è in genere efficace. Ca-antagonisti e nitroderivati offrono parziali benefici, ma il loro utilizzo va riservato ai pazienti che non possano tollerare trattamenti più invasivi per le loro condizioni generali, o che le rifiutino. I trattamenti più efficaci per l’acalasia sono di due tipi: endoscopico e chirurgico.

La Terapia Endoscopica comprende la dilatazione pneumatica, l’iniezione endoscopica di tossina botulinica a livello del cardias e, in pochi centri specializzati come il nostro, la cosiddetta POEM (Per Oral Endoscopic Myotomy), miotomia endoscopica transorale. L’indicazione al trattamento endoscopico deve essere attentamente valutata da un’equipe multidisciplinare esperta, dato il rischio di perforazione esofagea.

Terapia chirurgica.  Il principale intervento chirurgico è la miotomia extramucosa (sec. Heller) che consiste nella sezione longitudinale a tutto spessore della muscolatura esofagea cardiale con tecnica laparoscopica, accompagnata generalmente da una contemporanea plastica antireflusso (solitamente una funduplicatio parziale sec. Dor); con tale intervento si ottengono buoni risultati in più del 90% dei pazienti trattati.

 

DIVERTICOLI ESOFAGEI E DIVERTICOLO FARINGO-ESOFAGEO (di ZENKER)  top

I diverticoli sono delle estroflessioni a fondo cieco della mucosa esofagea attraverso la parete muscolare. Nella preponderante maggioranza dei casi interessano il tratto iniziale (in corrispondenza del collo), ma possono localizzarsi anche nella cavità toracica, oppure nel tratto terminale dell'esofago. Comportano generalmente la comparsa di rigurgito o vomito perché si riempiono con facilità dei cibi ingeriti, dilatandosi e provocando un restringimento del lume esofageo per compressione.

La terapia generalmente consiste nell'asportazione chirurgica; se l'estroflessione si trova nel tratto iniziale dell'esofago, l'incisione viene praticata al collo, se il diverticolo è localizzato nella porzione terminale, l'operazione comporta l'apertura della gabbia toracica o il trattamento in VATS. In singoli casi è impiegata la tecnica di chirurgia endoscopica. Il trattamento endoscopico consiste nel creare un'ampia comunicazione, tra lume esofageo e lume diverticolare, mediante particolari suturatrici meccaniche “taglia e cuci” introdotte per via orale. 

 

CANCRO DELL'ESOFAGO top

I due principali tipi di cancro dell'esofago sono il carcinoma squamoso e l'adenocarcinoma.

I principali fattori di rischio per lo sviluppo di questa neoplasia sono il fumo e l'alcool (soprattutto per il tipo squamoso), l'obesità, la malattia da reflusso gastro-esofageo e l’esofago di Barrett (condizione in cui la normale mucosa squamosa pluristratificata dell'esofago tubulare distale viene sostituita da epitelio cilindrico in risposto al reflusso gastro-esofageo cronico) per l'adenocarcinoma.

La diagnosi è generalmente endoscopica in seguito alla comparsa dei sintomi disfagici. Se il medico riscontra la presenza di tessuto anomalo, ne asporta un frammento per esaminarlo al microscopio e accertare la presenza di eventuali cellule tumorali. Questo prelievo si chiama biopsia. L'ecoendoscopia consente di localizzare con precisione la sede del tumore all'interno dell'esofago e la profondità del tumore all'interno delle pareti esofagee, il coinvolgimento dei linfonodi locali e l'invasione delle strutture adiacenti (bronchi, aorta, pleure, pericardio) in modo da pianificare correttamente il trattamento che varia a seconda della posizione della malattia. Di fondamentale importanza è l'esecuzione della tomografia computerizzata (TC) di collo, torace e addome per valutare l'estensione della malattia locale e la presenza di metastasi a distanza (fegato, polmone, peritoneo, linfonodi). La TC può essere integrata con la tomografia a emissione di positroni (PET) che fornisce informazioni sulla capacità del tumore di captare glucosio (zucchero) e localizzare con maggiore sicurezza le eventuali sedi di malattia dubbie alla TC. Le probabilità di guarigione (prognosi) e la scelta del trattamento più indicato dipendono dal tipo istologico, dalla localizzazione e dallo stadio del tumore (se è circoscritto all'esofago o se si è diffuso ad altri organi), nonché dalle condizioni generali di salute del paziente.

 Il cancro dell'esofago si classifica nei seguenti stadi:

- stadio 0 o carcinoma in situ: il tumore è in stadio iniziale e interessa solo i primi strati delle cellule della mucosa esofagea e possono essere presenti cellule non ancora francamente tumorali (displasia di alto grado);

- stadio I: il tumore è limitato all'esofago e non si è diffuso ai tessuti adiacenti, né ai linfonodi, né ad altri organi;

- stadio II: il tumore è limitato all'esofago e può aver invaso i linfonodi regionali (al massimo 2) senza però aver raggiunto altri organi;

- stadio III: il tumore può aver infiltrato organi adiacenti (pleura, pericardio, diaframma, trachea) e/o aver invaso i linfonodi regionali (anche più di 7) ma le cellule tumorali non si sono ancora diffuse a distanza;

- stadio IV: le cellule tumorali hanno invaso altri organi (metastasi);

Le opzioni terapeutiche attualmente disponibili per il trattamento del cancro dell'esofago sono:

  • endoscopia (tumore in situ e T1 mucoso)
  • chirurgia
  • radioterapia
  • chemioterapia
  • chemio e radioterapia in associazione

La chirurgia varia a seconda della sede ma consiste essenzialmente nell'asportazione dell'esofago con un intervento che prende il nome di esofagectomia. Il chirurgo congiunge quindi il moncone sano residuo con lo stomaco in modo da consentire comunque al paziente di alimentarsi.  Tale intervento può necessitare mediamente di due o tre accessi chirurgici e sempre più spesso viene eseguito in con tecniche mini-invasive. E’ necessario accedere alla cavità toracica, generalmente quella destra per la liberazione dell’esofago dalle strutture circostanti insieme con i linfonodi locoregionali e generalmente ciò avviene con tecnica VATS, alla cavità addominale per la preparazione dello stomaco che dovrà essere traslato in torace attraverso lo iato esofageo intero o tubulizzato a seconda della scelta del chirurgo e delle condizioni anatomiche; anche questo accesso può essere portato a termine con tecnica mini-invasiva in laparoscopia e infine, in base alla sede del tumore, si deve decidere se effettuare la ricostruzione della continuità intestinale a livello del torace (al di sopra del livello della vena Azygos) o a livello del collo per i tumori del terzo superiore e medio effettuando così un terzo accesso.


La radioterapia e la chemioterapia  da sole o in associazione sono fondamentali nella malattia avanzata o nelle recidive sia prime che dopo l’intervento chirurgico.

TRATTAMENTO IN BASE ALLO STADIO

La scelta della terapia dipende dalla sede e dallo stadio del tumore, dall'età e dalle condizioni generali del paziente.

Stadio 0

L'approccio è di solito endoscopico e si può considerare la chirurgia resettiva.

Stadio I

Le opzioni terapeutiche sono le seguenti:

  • resezione endoscopica della mucosa (limitata ai casi di condizioni generali scadute)
  • esofagectomia
  • chemioterapia e radioterapia seguite dal trattamento chirurgico
  • chemioterapia esclusiva seguita dall'intervento chirurgico per i tumori della giunzione gastro-esofagea
  • chemioterapia e radioterapia non seguite da intervento chirurgico

Stadio II

Le opzioni terapeutiche sono le seguenti:

  • esofagectomia
  • chemioterapia e radioterapia seguite dal trattamento chirurgico;
  • chemioterapia esclusiva seguita dall'intervento chirurgico per i tumori della giunzione gastro-esofagea
  • chemioterapia e radioterapia non seguite da intervento chirurgico

 

Stadio III

Le opzioni terapeutiche sono le seguenti:

  • chemioterapia associata a  radioterapia e, alla conclusione di queste terapie dopo nuova stadiazione si potrà valutare l'opportunità di sottoporre il pazente a trattamento chirurgico
  • chemioterapia e radioterapia non seguite da intervento chirurgico
  • chemioterapia esclusiva
  • radioterapia palliativa per dolore, sanguinamento e difficoltà di deglutizione
  • trattamento endoscopico ricanalizzante

Stadio IV

Le opzioni terapeutiche sono le seguenti:

  • chemioterapia
  • radioterapia
  • trattamento endoscopico ricanalizzante
  • chirurgia palliativa in rari e selezionati casi.

 

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO  top

CHE COS’E’? 

La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) costituisce il disturbo funzionale gastroesofageo più frequente. Studi epidemiologici riportano una prevalenza del 7-10% nella popolazione generale del mondo occidentale. 

Essa è determinata da una anormale esposizione dell'esofago distale ai succhi gastrici refluiti attraverso la valvola cardiale o sfintere esofageo inferiore (SEI).  Tale fenomeno, fisiologico entro certi limiti, diventa patologico quando l’ esposizione dell’esofago al contenuto gastrico supera per frequenza e durata i valori considerati normali.

CHE COSA LA DETERMINA? 

La MRGE ha un’origine multifattoriale: spesso l’eccessiva esposizione dell'esofago distale all’acidità gastrica si verifica per un deficit “meccanico” dello SEI, non in grado di funzionare adeguatamente come barriera anti-reflusso (tale alterazione è dimostrabile in circa la metà dei pazienti affetti da MRGE); in questi casi la manometria esofagea evidenzierà una riduzione del tono basale dello SEI, della sua lunghezza complessiva o della sua porzione endo-addominale. In alcuni casi tuttavia, i pazienti affetti da MRGE presentano uno SEI normotonico. In tali casi, gli episodi di reflusso avvengano in corso di "rilasciamenti inappropriati" dello SEI, cioè non  legati ad un atto deglutitorio e quindi non "protetti" da una onda di contrazione peristaltica. Altre volte un aumentato reflusso attraverso uno SEI manometricamente normale può essere causato da alterazioni della funzione motoria e secretoria dello stomaco (rallentato svuotamento gastrico, reflusso duodeno-gastrico, ipersecrezione acida).  Infine, in una percentuale minore di casi, la MRGE può essere causata da una inadeguata capacità di pulizia esofagea (clearance) dall'acido eventualmente refluito nel corso di reflussi "fisiologici". 

QUAL E’ IL RAPPORTO CON L’ERNIA IATALE?

Per ernia iatale si intende lo scivolamento di parte del fondo gastrico attraverso lo iato esofageo,  foro del diaframma attraverso cui l’esofago passa  dal torace in addome: in tal modo la giunzione esofago-gastrica si trova dislocata in torace, non riuscendo a svolgere il proprio ruolo di barriera.

L’ernia iatale non determina sicuramente l’insorgenza di una malattia da reflusso, pur essendo condizioni spesso associate (una ernia iatale è evidenziabile in molti pazienti affetti da MRGE): il reperto di ernia iatale asintomatica è comune nel corso di indagini radiologiche o endoscopiche eseguite per altre ragioni (sino al 40% della popolazione adulta), senza che i pazienti presentino sintomi da reflusso gastroesofageo. 

COME SI MANIFESTA?

La sintomatologia tipica è costituita da bruciore “alla bocca dello stomaco” (pirosi retroxifoidea e/o retrosternale), rigurgito di materiale acido in bocca, soprattutto in caso di flessione del tronco, o in posizione supina, dolore toracico simile a quello di origine cardiaca ed in taluni casi difficoltà a deglutire alcuni cibi (disfagia).

Esistono sintomi aspecifici (o “atipici”) quali tosse cronica, asma, difficoltà nella digestione (dispepsia) che indirizzano piuttosto verso altre patologie, ad es. broncopolmonari o gastriche, ma sono in realtà causati dalla MRGE.

COME SI DIAGNOSTICA?

L'endoscopia, necessaria per escludere che i sintomi siano dovuti ad altre cause (gastrite-duodenite, ulcere, tumori), permette di quantificare il danno della mucosa esofagea determinato dall’esposizione ai succhi gastrici refluito, cioè la presenza di esofagite (infiammazione della mucosa esofagea). Nel 40% dei soggetti affetti da MRGE non è ancora presente esofagite; negli altri si possono distinguere vari gradi di intensità del danno mucoso, da semplici piccole erosioni isolate (grado I°), ad erosioni lineari (grado II°) o confluenti (grado III°). All’aumentare del grado aumenta la possibilità che subentrino le complicanze (restringimenti o stenosi cicatriziali, le ulcere o l’esofago di Barrett (metaplasia).

L'esame istologico dei prelievi bioptici può rivelare alterazioni non visibili macroscopicamente.

La pH-metria nelle 24 ore dell’esofago distale risulta diagnostica per MRGE quando dimostra una esposizione all’acido superiore al limite delle norma.

La manometria esofagea è necessaria per quantificare un eventuale deficit meccanico dello SEI (che farebbe propendere per un trattamento chirurgico della malattia) e per valutare la capacità contrattile del corpo esofageo.

L'esame radiologico (Rx Tubo Digerente superiore) riveste ancora la sua importanza in caso di indicazione chirurgica, per la esatta valutazione della situazione anatomica esofago-cardiale e la presenza di restringimenti cicatriziali o di grosse ernie iatali.

COME SI PUO’ CURARE ?

Terapia Medica:

Il trattamento della MRGE non complicata può essere, almeno in prima istanza, di tipo medico. 

Manovre igienico-dietetiche: andare a letto ad almeno 2 ore di distanza dalla cena, evitare i cibi che causano un più lento svuotamento gastrico, evitare i cibi e le sostanze che stimolino la secrezione gastrica - grassi, caffè, fumo, alcol - e quelli che riducano la pressione dello SEI - cioccolata, menta, dormire con 2-3 cuscini, evitare gli aumenti di pressione addominale - obesità o stipsi.

Terapia farmacologica: si basa sulla riduzione della quantità e del grado di acidità del succo gastrico attraverso inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo) o bloccanti dei recettori istaminici H2 (ranitidina, famotidina, roxatidina).

Se, tuttavia, dopo un adeguato periodo di trattamento farmacologico (3-6 mesi) i sintomi o l’esofagite persistono o si ripresentano alla sospensione della terapia medica, vi è indicazione al trattamento chirurgico.

La recidiva sintomatologica alla sospensione del trattamento è molto frequente nei pazienti con deficit dello SEI (in tali pazienti l’unica alternativa al trattamento chirurgico è la terapia medica ad vitam) mentre nei pazienti con SEI normale generalmente si ottiene un buon risultato dal trattamento medico.

Terapia Chirurgica:

Lo scopo principale della chirurgia antireflusso è quello di ristabilire la competenza della regione cardiale migliorandone meccanicamente la funzione, ma mantenendo la capacità del paziente di deglutire normalmente e di eruttare (e di vomitare) quando necessario. L'intervento, ora eseguito per via laparoscopica, consiste nel creare una "cuffia" di fondo gastrico attorno all'esofago cardiale. Vari sono gli interventi proposti ed eseguiti: di questi, la plastica sec. Nissen si è dimostrata la più affidabile, con minimi effetti collaterali.  Per via laparoscopica si possono eseguire anche fundoplicatio parziali (sec. Toupet, ad esempio in caso di deficit della peristalsi esofagea) o gastroplastiche di allungamento (in caso di grave esofagite e periesofagite: intervento di Collis-Nissen).

 

ESOFAGO DI BARRETT top

Condizione in cui la normale mucosa squamosa pluristratificata dell'esofago tubulare distale viene sostituita, per una lunghezza di almeno 3 cm dalla giunzione gastro-esofagea, da epitelio cilindrico.  E’ ormai dimostrato che l'esofago di Barrett è una condizione acquisita, risultante da un reflusso gastro-esofageo cronico, con la successiva distruzione del normale epitelio e la sua sostituzione con cellule cilindriche risalenti dalla giunzione gastro-esofagea: sono necessari prelievi bioptici seriati (ogni cm dalla giunzione esofago-gastrica) per la documentazione della malattia e della eventuale displasia o degenerazione. L'esofago di Barret costituisce una lesione pre-cancerosa con una possibile progressione a displasia lieve, media e grave, e a neoplasia: vi è un generale consenso sulla necessità di trattamento aggressivo in ogni caso di esofago di Barrett classico (> 3 cm).  Il trattamento medico deve essere aggressivo (omeprazolo o derivati, a dosi piene, in associazione con mucoprotettori) e continuato.  Tuttavia, data la frequente presenza di una componente “biliare”, la terapia medica non garantisce completamente il blocco del reflusso gastro-esofageo, pur riducendolo drasticamente: solo l’intervento chirurgico di plastica antireflusso, ripristinando una barriera tra esofago e stomaco, può abolire completamente la patologica esposizione dell’esofago distale al succo gastro-enterico.  Va comunque detto che l’intervento, pur abolendo il reflusso, solo raramente determina una regressione dell'epitelio colonnare.  Una displasia di grado lieve può invece regredire con l'intervento chirurgico.  Data la impossibilità di distinzione tra displasia grave e carcinoma in situ, questa va considerata una precisa indicazione alla resezione chirurgica. In ogni caso, i pazienti affetti da esofago di Barrett necessitano di una sorveglianza endoscopica e bioptica annuale "ad vitam", sorveglianza che diventa trimestrale in caso di displasia.