Patologie del Polmone

 

 

 

 

PNEUMOTORACE  top

E’ la raccolta di aria in cavità toracica, in quello spazio virtuale fra il polmone e la parete toracica. L’aria può penetrare nel cavo pleurico con diverse modalità: attraverso una comunicazione patologica che si stabilisce con l’ambiente esterno (generalmente di origine traumatica) o attraverso l’albero tracheobronchiale con  l’intermediazione di una lesione di continuo della superficie corticale del polmone come ad esempio nella rottura di bolle enfisematose.

Il pneumotorace può presentarsi in seguito a traumi chiusi o aperti del torace (pneumotorace traumatico) o come complicanza di alcune malattie polmonari (pneumotorace secondario) o ancora, in un discreto numero di casi si presenta spontaneamente senza alcuna causa apparente (pneumotorace spontaneo). Esso colpisce prevalentemente i maschi in età giovanile (18-40 anni) generalmente magri e longilinei. Questo è generalmente dovuto alla rotture di piccole bolle di enfisema sottopleurico spesso localizzate sui segmenti apicali dei lobi.

Indipendentemente dall’etiologia, quando l’aria penetra nel cavo pleurico e rende positiva la pressione intrapleurica, avviene il collasso totale o parziale del polmone (a seconda della quantità di aria che penetra nel cavo).

Il trattamento del pneumotorace mira al ripristino della pressione negativa generalmente presente tra le due pleure per permettere la riespansione del polmone. Generalmente è sufficiente il posizionamento di un drenaggio nel cavo pleurico collegato ad un sistema di raccolta con  valvola ad acqua che favorisce la fuoriuscita di aria durante la fase espiratoria e ne impedisce l’ingresso durante l’inspirazione (rischio di recidiva: intorno al 35 %). In caso di recidiva si ricorre alla chirurgia, generalmente in  videotoracoscopia (VATS): l’intervento consiste nell’asportazione, qualora fossero visibili, delle belle enfisematose che hanno causato il pneumotorace (bullectomia) e nel creare delle aderenze tra la pleura viscerale e la pleura parietale (pleurodesi).

 

TUMORI PRIMITIVI DEL POLMONE  top

Sono la prima causa di morte per cancro in Italia e nel mondo. Si calcola che in Italia circa 4 persone ogni ora scoprano di essere affetti da questa patologia.

La possibilità di guarigione da questa malattia dipende in buna parte dallo stadio della malattia al momento della diagnosi e dalla possibilità di poter accedere ad un percorso terapeutico multidisciplinare e con un buon livello competenza. La nostra Equipe chirurgica è abituata a lavorare in gruppo con le Aree di Radiologia, Pneumologia, Oncologia e Radioterapia; a questi, nel postoperatorio, si associa il lavoro dei Fisiatri per una corretta e precoce riabilitazione.

La chirurgia ha un ruolo cardine nel trattamento del tumore polmonare. L’intervento chirurgico ha come scopo l’asportazione radicale della neoplasia. La possibilità di essere sottoposti ad un intervento chirurgico viene valutata in base alla stadiazione della malattia, al tipo istologico ed alle condizioni generali del paziente con particolare riguardo alla riserva respiratoria ed alla funzionalità cardiaca.

I polmoni sono divisi in lobi: tre a destra e due a sinistra e l’intervento chirurgico di scelta per l’asportazione di un tumore polmonare è la lobectomia (asportazione di uno di questi cinque lobi) alla quale deve sempre essere associata l’asportazione dei linfonodi mediastinici omolaterali. La pneumonectomia (asportazione di tutto il polmone) viene impiegata quando la posizione o l’estensione della massa tumorale e dei linfonodi coinvolti non consente di effettuare una lobectomia o un altro tipo di intervento chiamato “sleeve lobectomy” o resezione a manicotto.

Nel trattamento delle metastasi polmonari da tumori di altri distretti corporei, oppure nei pazienti che non possono per comorbidità essere sottoposti ai suddetti interventi, esistono varie alternative chirurgiche e non che il paziente discuterà con l’Equipe multidisciplinare del Campus Bio-Medico: la resezione atipica o la segmentectomia tipica (come opzioni chirurgiche), e/o l’ablazione della lesione tramite radiofrequenza (termoablazione) o tramite il freddo (crioablazione) o la radioterapia stereotassica con l’obiettivo di risparmiare tessuto polmonare sano.

Riassumendo, le opzioni chirurgiche includono:

-  Pneumonectomia: Resezione di un intero polmone, eseguita per via toracotomica. Ha un impatto funzionale notevole sul paziente e per questo è stata sostituita, laddove possibile, dalla lobectomia e dalla sleeve resection.

-  Lobectomia: E’ l’intervento di resezione polmonare più frequente in chirurgia toracica. Si può eseguire con tecnica VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery) attraverso tre o quattro piccole incisioni cutanee, o per via toracotomica. Si rimuove un intero lobo polmonare e si associa sempre l’asportazione dei linfonodi mediastinici. Lo spazio residuo viene rapidamente occupato dalla riespansione del restante parenchima polmonare.

-  Segmentectomia: Resezione di un segmento polmonare, unità anatomo-chirurgica ventilata da un bronco segmentario e vascolarizzata da un ramo dell’arteria polmonare. Può essere eseguita sia in VATS che attraverso una toracotomia.

 -  Resezione atipica: Resezione del parenchima che non segue i piani anatomici di suddivisione lobare o segmentaria dei  bronchi o dei vasi polmonari. Si effettua generalmente per via toracoscopica.

-  Sleeve lobectomy o resezione a manicotto: Resezione di un manicotto bronchiale, con il suo lobo coinvolto e reimpianto del bronco a valle sul bronco principale. Se anche l’arteria polmonare è coinvolta, è possibile eseguire la stessa procedura a carico del vaso. E’ un intervento complesso che permette di evitare la pneumonectomia, restituendo al paziente una buona qualità di vita dal punto di vista funzionale. E’ gravato da un tasso di complicanze più alto rispetto agli altri interventi.

 

 

METASTASI POLMONARI DA ALTRI TUMORI  top

La localizzazione polmonare di tumori colorettali e di altre neoplasie è molto frequente e rappresenta una pratica clinica quotidiana della nostra Unità Operativa di Chirurgia Toracica. Per questi pazienti, provenienti da percorsi di chemio o radioterapia, spesso la chirurgia rappresenta la svolta verso una possibile guarigione. I pazienti, prima di accedere alla chirurgia, vengono sempre valutati in maniera collegiale da una Equipe formata dal Chirurgo, l’Oncologo medico ed il Radioterapista per prospettare al paziente il programma di cura più adatto alla sua situazione (tailored therapy) che può andare dalla chirurgia alla radioterapia o alla termoablazione..

La terapia chirurgia consiste generalmente in una Resezione atipica: resezione del parenchima che non segue i piani anatomici e che si effettua per via toracoscopia (VATS). Nelle resezioni di metastasi multiple l’approccio chirurgico può variare a seconda delle necessità.

ENFISEMA POLMONARE  top

L’enfisema polmonare consiste in una dilatazione permanente degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali, la parte più periferica del polmone. Il meccanismo più importante che è alla base dell’enfisema è la distruzione del parenchima polmonare, perlopiù legato all’azione lesiva del fumo di sigaretta. L’ostruzione al flusso aereo è causata prevalentemente dalla distruzione del tessuto elastico del polmone; residuano così delle aree enfisematose non funzionali in cui non avvengono scambi gassosi.

La terapia chirurgica dell’enfisema è costituita da:

-  Posizionamento di valvole endobronchiali, attraverso una broncoscopia rigida, in anestesia totale.

-  Riduzione di volume polmonare, basata sul principio della resezione di aree di parenchima enfisematoso occupanti spazio, ma non funzionanti, per via toracoscopica.

Il miglioramento della funzione polmonare e della qualità di vita è statisticamente significativo in tutti gli studi pubblicati.

ENFISEMA BOLLOSO  top

Costituisce una variante rara dell’enfisema polmonare ed è caratterizzato dalla completa distruzione di alcune zone di parenchima polmonare, con formazione di uno spazio aereo di dimensioni superiori al centimetro. La superficie esterna della bolla è costituita dalla pleura viscerale, mentre il versante interno è rivestito da tessuto fibroso che deriva dalla distruzione progressiva del parenchima polmonare sottostante.

La chirurgia dell’enfisema bolloso prevede la rimozione della bolla risparmiando il più possibile tessuto polmonare sano. Questa procedura è chiamata bullectomia. Solo raramente può essere indicato asportare un intero segmento (segmentectomia) o lobo (lobectomia) del polmone. La bullectomia è stata enormemente facilitata e migliorata dallo sviluppo di suturatrici meccaniche che consentono di tagliare e cucire contemporaneamente il tessuto polmonare. Viene eseguita per via toracoscopia, in anestesia generale.